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Cadastro de Usuários Medicinais:

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Cidade: Estado
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Sexo:   Homem Mulher                              
1. Você já usou ou usa atualmente a Cannabis para tratar de alguma das seguintes doenças ou de seus sintomas?
Abuso de drogas/Dependência
Alergias
Ansiedade
Asma
Caquexia (Perda de Apetite)
Câncer (que tipo?)
Cólicas menstruais
Coréia de Huntington
Danos na coluna vertebral
Depressão
Desordens maníaco-depressivas
Diarréia
Distonia
Doença de Parkinson
Dores do parto
Enxaqueca
Epilepsia
Esclerose múltipla
Espasticidade
Esquizofrenia
Glaucoma
HIV/SIDA/AIDS
Insônia
Mania
Náusea
Para reduzir uso de outro(s) medicamento(s)
Perda de Peso
Síndrome de Tourette
Tremores
Vômitos
Outras doenças/sintomas (Quais?)
Em suas palavras, que condição médica, doença ou sintoma o leva a usar cannabis?
2. Você também usa a Cannabis para propósitos não medicinais?
Sim Não Não faço distinção
Qual o motivo para o uso não medicinal?
3. Por quanto tempo você uso a cannabis medicinal no passado?
4. Porque você abandonou o uso da planta como medicamento?
5. Quanto você usa de Cannabis medicinal e com qual frequência?
6. Qual mêtodos você usa para consumir cannabis como medicamento?
bong
cigarro/baseado sem piteira/marica
cigarro/baseado com piteira/marica
cachimbo/pipe
narguilé
vaporizador
bolo, biscoito ou outro tipo de alimento
tinturas, chás, leite ou outro tipo de bebidas
Outros(quais?)
7. Qual dessas situações fez você tentar usar a cannabis para tratar de sua doença/sintoma?
Médico, farmacêutico, enfermeiro ou outro profissional de saúde
Ler livro ou artigo sobre o tema;
Ler site ou outro conteúdo na internet sobre o tema;
Sugestão de amigo da família ou conhecido;
Usava para se divertir e descobriu por acidente
Outro motivo(qual?)
8. Como você adquire sua cannabis?
9. Quanto em dinheiro você gasta com cannabis por mês?
PARTE II , Sua relação com Marinol ou outros medicamentos
10. Você já usou Marinol, ou outro medicamento semelhante?
Não
Sim
11. Se você nunca usou o Marinol, estaria propenso a usá-lo para fazer comparações com a cannabis?
Não
Sim
12. Se você já usou ou usa Marinol atualmente, o que considerou como mais eficaz para seu caso, Marinol ou cannabis?
Marinol
Cannabis
13. Você está usando atualmente alguma droga receitada para sua doença ou sintoma junto com a Cannabis? Por favor, descreva os medicamentos que atualmente faz uso, incluindo dosagem, frequência de uso e como tem sido sua experiência com eles (reações adversas, melhorias, etc);
14. Quanto dinheiro você gasta por mês com medicamentos?
PARTE III , Sobre seu médico e sua relação com ele
15. Você tem acompanhamento médico regular?
Não
Sim
16. Se sim, ele sabe sobre seu uso de cannabis como medicamento?
Não
Sim
O que ele acha a respeito?
17. Caso ele não saiba do seu uso, você estaria disposto a conversar com ele no futuro?
Não
Sim
18. Você estaria disposto a pedir-lhe que emita uma nota dizendo que caso a cannabis fosse regulamentada como medicamento ele lhe receitaria?
Não
Sim
Concorda com os termos?